医療関係の皆様

紹介状（診療情報提供書）は（下記）フォーマットを印刷の上、お使い下さい。
患者様をご紹介いただく際には、紹介状（診療情報提供書）は患者さまに渡していただき、受診時に保険証とともにお持ち下さるよう、お伝えください。
患者様ご本人に本紹介状をお渡しできない場合は、郵送あるいはＦＡＸにてお送りください。